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健康保険の資格・適用に関する書式

No	名　称	申請書	記入例	こんなとき
1-1	被扶養者（異動）届※各事業所に依頼し入手して下さい	―	―	家族が加入・脱退したとき
1-2	扶養・収支状況届	用紙	記入例	被扶養者を認定したいとき
1-3	任意継続被保険者資格取得申請書	用紙	記入例	資格喪失後、引き続き被保険者でいたいとき
1-4	氏名変更（訂正）届	用紙	記入例	氏名に変更（訂正）があったとき
1-6	被保険者滅失届	用紙	―	保険証を紛失し、返却できないとき
1-7	失業保険受給に関する誓約書	用紙	―	扶養認定を申請するとき
1-8	資格情報のお知らせ　再交付申請書	用紙	―	マイナポータルの【医療費保険の資格情報画面】を参照できる場合は、当画面で代用可能なため、原則申請は不要です。
1-9	資格確認書（再）交付申請書	用紙	―	マイナ保険証を保有しており、医療機関受診時に利用可能である場合は、マイナ保険証のご利用をお願いします。

給付・請求に関する書式

No	名　称	申請書	記入例	こんなとき
2-1	限度額適用認定申請書	用紙	記入例	病院窓口での支払いを自己負担限度額までにするとき
2-2	限度額適用・標準負担額減額認定申請書(非課税)	用紙	記入例	病院窓口での支払いを自己負担限度額までにするとき
2-3	限度額適用認定証 滅失届	用紙	―	限度額適用認定証を紛失し、返却できないとき
2-4	療養費支給申請書（装具・立替払い）	用紙	記入例	立替払いをしたとき
2-5	傷病手当金請求書	用紙	記入例	病気やけがで仕事を休んだとき
2-6	出産手当金請求書	用紙	記入例	出産のため仕事を休んだとき
2-7	出産育児一時金請求書（①直接支払制度を利用する）	用紙	記入例	直接支払制度を利用して出産費を支払ったとき
2-8	出産育児一時金請求書（②直接支払制度を利用しない）	用紙	記入例	窓口で出産費を全額支払ったとき
2-9	出産育児一時金請求書（③受取代理）※	―	―	受取代理制度を利用して出産費を支払ったとき
2-10	高額療養費支給申請書	用紙	記入例	医療費が高額になるとき
2-11	埋葬料（費）請求書	用紙	―	本人や被扶養者が死亡したとき
2-12	療養費支給申請書(はり・きゅう)	用紙	―	立替払いをしたとき
2-13	療養費支給申請書(あんま・マッサージ)	用紙	―	立替払いをしたとき
2-14	負傷届	用紙	―	怪我をしたとき
2-15	特定疾病療養受療証交付申請書	用紙	―	厚生労働省が指定する特定疾病の治療を受けたとき
2-16	高額療養費支給申請書（外来年間合算）※	―	―	70歳以上、年間の外来医療費
2-17	移送承認申請書・移送届※	―	―	入院や転院で移送が必要なとき
2-18	移送費支給申請書※	―	―	移送費が認められるとき
2-19	第三者行為による傷病届※	―	―	自動車事故等にあったとき
2-20	海外療養費支給申請書※	―	―	海外で受診したとき

その他の書式

No	名　称	申請書	記入例	こんなとき
3-1	がん検診補助金支給申請書	用紙	―	がん検診を受診したとき